その他欄に　状況の記載がある方にお返事差し上げます。　　　　　　　　

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お子様のお名前

ふりがな

学年

現在および過去の塾名

最近の成績　（国語および算数）

志望校①

志望校②

志望校③

指導可能な曜日、及び時間帯　（広めにご記入ください）　平日は①17：00(頃)から②19：00(頃)からが原則です。

御記入者名

お子様との続柄

お父様お母様その他

電話でのお話が可能な時間帯　（広めにご記入ください）

電話番号

FAX番号

メールアドレス　(半角英数で直接打ち込んでください）

ご自宅の最寄駅　（例）千代田線　千駄木駅　徒歩７分

お聞きになりたい事柄　（複数選択可)

授業料についてスケジュールの決定方法について担当講師について塾の利用の仕方について教室への見学について

その他　（現状･ご要望、具体的にお書きください）状況の記載がある方にお返事差し上げます。